摘要： 目的：运用失效模式与效应分析（FMEA）对血糖监测医嘱开具及执行流程进行改造，以提高血糖管理的效能。方法：根据FMEA方法，成立流程改造小组，通过相关培训，从日常血糖监测医嘱开具及处理流程中可能出现的失效模式进行分析，评估，通过危机值计算及筛选，针对需要改造的流程制定措施。结果：经流程改造后排列前五项失效模式：患者信息转抄不全、结果单漏归档、医嘱开具耗时长、血糖漏测、记录涂改等RPN值明显下降，P＜0.05，对比其差异具有统计学意义。结论：FMEA作为一种风险管理工具，能前瞻性地发现血糖医嘱管理中存在的问题并及时整改，确保安全。
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