摘要： 目的：通过对神经外科手术部位医院感染暴发事件的调查与分析，总结医院感染暴发处置流程和防控经验，防止类似事件的发生，保障医疗质量安全。方法：对某医院2015年8月11日至26日出现的9例手术部位医院感染病例进行现场流行病学调查，分析危险因素并采取一系列综合措施控制感染。结果：2015年8月11日至26日149例手术患者中出现9例开颅手术患者术后脑脊液培养检测出阴沟肠杆菌，罹患率6.0%，9株阴沟肠杆菌抗菌药物的耐药谱一致，3株菌株没有保留，其余6株同源性检测证实此事件为手术部位医院感染暴发。结论：手卫生执行不到位和环境消毒不彻底是医院感染暴发的主要原因，通过采取综合防控措施该事件得到有效控制。
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